Los medicamentos para las enfermedades de la piel se hayan en la encrucijada. Si el mercado de fármacos Dermatológicos (D) apenas arañaba unas décimas de crecimiento en valor (0,7%) el pasado mes de abril, cuatro meses más tarde, su mercado vuelve a arrugarse. Una contracción constatada en tres de sus cinco principales clases terapéuticas, según datos recogidos al mes agosto de este mismo año, en un tiempo marcado por la pandemia provocada por el nuevo coronavirus.
Covid en la piel
Los primeros casos de Covid-19 fueron registrados en Wuhan (China), sin que se reparara en otras repercusiones de la nueva enfermedad para la salud del organismo que las primeras neumonías. Posteriormente en Italia, país que precedió a España en la llegada de la epidemia, se observó un 20% de pacientes Covid-19 con manifestaciones en la piel, acompañadas de rash, urticaria y formas parecidas a las de la varicela, aunque estos casos no dejaron registro gráfico. Como recogió recientemente la revista British Journal of Dermatology, la primera aproximación seria a la Covid-19, desde el ángulo de la Dermatología, es el estudio prospectivo realizado en España que fijó cinco categorías de lesión cutánea e interés, según cada tipo, para adelantar el diagnóstico de la enfermedad y proceder a un posible pronóstico de la infección. El artículo publicado, a partir de 375 pacientes de Covid-19, contó con el apoyo de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) e incluyó, por primera vez en esta especialidad, importante documentación gráfica frente a trabajos de investigación más informales realizados en otros puntos del mundo.
El trabajo, debido a los doctores C. Galván Casas, A. Català, G. Carretero Hernández, P.
La investigación, publicada en la revista oficial de la Asociación Británica de Dermatólogos, apuntó a una rápida descripción de los síntomas cutáneos de la Covid-19, mediante consulta global dirigida a especialistas. El trabajo concluyó el pasado 8 de abril, al considerar la OMS a España como área de transmisión comunitaria de SARSCoV-2. Estudió a 375 pacientes a lo largo de dos semanas, con erupciones en la piel poco claras y síntomas posibles o confirmados de la nueva enfermedad, según criterio del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control), mediante cuestionario estandarizado y fotografías tomadas de los pacientes para su comentario por dermatólogos externos a la investigación. Dichos pacientes accedieron con un consentimiento informado a la publicación de las fotografías, según el comité ético responsable al efecto.
Durante la investigación, se obtuvo información de 429 casos entre el 3 y el 16 de abril, pico de la epidemia de Covid-19 en España. Se descartaron 5 casos por tratarse de herpes zoster (3) y psoriasis (2). Junto a 31 pacientes, con lesiones principalmente acrales, que quedaron fuera por no tener diagnóstico de Covid-19 ni sospecha fundada. Hasta disponer de una muestra de 375 pacientes, que tuvieron una mortalidad del 1.9%.
Cinco patrones a observer
Anteriormente no se habían descrito relaciones entre los síntomas dermatológicos y su valor pronóstico. El estudio encontró similitud de síntomas cutáneos en miembros de las mismas familias. La mayoría de los casos en el ecuador de las infecciones. No obstante, a estos cinco patrones bien definidos, algunos pacientes quedaron fuera por presentar enantema o púrpura en pliegues como axilas o ingles. No se dio coincidencia de más de un patrón en el mismo paciente, salvo de forma extrañísima y el polimorfismo general observado pudo deberse al virus o al propio paciente en cada caso.
Estos cinco patrones clínicos se ciñeron a magnitudes de estudio como el tiempo con sintomatología, gravedad de la patología y pronóstico establecido. Dentro de estas manifestaciones cutáneas, las más comunes, con un 47%, fueron las erupciones máculopapulosas, generalmente en el tronco del paciente. Las citadas lesiones máculopapulosas aparecen en pacientes más graves, con una persistencia de 8-9 días, en forma de eritema multiforme y con distribución perifolicular y rasgos comunes con la pitiriasis rosada. Su significación diagnóstica es importante, aunque no infalible, porque pueden ser provocadas por otros virus. Las lesiones maculopapulosas, al coincidir con otros signos inespecíficos o apuntar a eritema multiforme, ofrecen alto valor de sospecha de Covid-19.
Más lesiones cutáneas
Le siguen las erupciones parecidas a los sabañones en las zonas acrales del talón, con un 19%. Estas erupciones producen áreas eritematosas de tonalidades violáceas, además de surgir pústulas y vesículas. Su distribución es asimétrica, generalmente, y su aparición coincide con momentos retardados de la infección en más de la mitad de los casos (59%). Tienen una presencia media de 12,7 días y también suelen ser indicio de un pronóstico favorable a un mejor pronóstico. Son el indicio más útil de Covid-19, junto a las lesiones vasculares y no revisten especial severidad. Igualmente en el estudio, mostraron presencia confirmada de SARS-CoV-2 en el 41% de los casos, es decir, menos que en el resto de las tipologías descritas. Y también mostraron frecuentemente reacción negativa en la cadena de polimerasa.
Estos pseudo sabañones afectaron a pacientes jóvenes, aparecieron en la parte final del curso de la enfermedad y se asociaron a casos menos graves en términos de neumonía, ingreso hospitalario o UCI. Aunque representaron dolor en el 32% de los casos y escozor en el 30% de los pacientes.
Sólo uno de los pacientes con pseudo sabañones tenía previamente perniosis, enfermedad vasoespástica e inflamatoria de la piel debida al frío y la humedad. Aunque estas lesiones fueron más frecuentes en zonas de climas cálidos.
En idéntico porcentaje al tipo anterior (19%), las lesiones urticariformes se manifestaron en el tronco del paciente, aunque a veces también surgieron en las palmas de las manos. Duraron, como media, 6,8 días con picor importante que anticipó un desarrollo negativo de la infección, junto a otros síntomas posibles. Por lo que aportaron escasa utilidad diagnóstica.
Mientras que, en cuarto lugar, se situaron las erupciones vesiculosas, en la espalda, con un 9%. Estas lesiones, también localizadas en el tronco o las extremidades, hicieron acto de presencia cuando la infección estaba en su punto medio. Se expresaron como vesículas de pequeño tamaño y misma forma, que las distinguieron de las provocadas por las de la varicela, generalmente multiformes. Pudieron anticiparse, o coincidir, con los síntomas más comunes del Covid-19 y vinieron a durar unos 10 días. En quinta posición, Livedo reticularis, y la necrosis, se dieron en un 6% de los casos. Pudieron coincidir con casos de enfermedad vascular oclusiva e isquemia en áreas acrales o del tronco. Entendidas esas posibles zonas acrales como las plantas de los pies y, en menor medida, las palmas de las manos, los dedos, los genitales o la boca. Como los pseudo sabañones, estas lesiones vasculares fueron los indicadores más útiles para confirmar el Covid-19. Aparecieron en pacientes de mediana edad, después de otros síntomas, con escozor en el 68% de los casos y una severidad de tipo medio.
Las lesiones de necrosis y livedoid no parecieron resultar muy útiles, sin embargo, para diagnosticar la enfermedad porque se manifiestan al final de la misma, aunque sí pudieron ser muy expresivas del daño vascular producido por el Covid-19 mediante fenómenos anómalos de coagulación.
El estudio también registró otros factores como la coincidencia de síntomas y condicionantes de salud con las lesiones dermatológicas. Tales como el tabaquismo, la tos, la disnea, la fiebre, la astenia, el dolor de cabeza, las náuseas, los vómitos y las diarreas, la pérdida de olfato (anosmia), la neumonía, el ingreso hospitalario y el requerimiento de UCI y respiración mecánica no invasiva.
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