"Para controlar las pandemias, necesitamos inmediatez"

Repasamos con el Dr. Rafael Ortí, presidente de la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Sempsph) y jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial del Hospital Clínico de Valencia, la historia. "En el siglo pasado, la pandemia de la gripe de 1918, la cucaracha, la gripe española, como se quiera llamar, fue una hecatombe mundial. Pilló en la época de posguerra, de crisis. La sociedad estaba poco preparada en aquel momento, con una economía y unas capacidades sanitarias mucho peores que las actuales. Tuvo algo bueno. Después de esa pandemia, cambiaron algunas cosas. Se creó al poco tiempo la Organización Mundial de la Salud (OMS), se potenciaron sistemas de higiene en diferentes lugares y se mejoraron las coberturas sanitarias en ciertos aspectos. Igual que estuvieron los felices años 20, hubo un avance en la Sanidad. En parte, como reacción a algo que había sido un desastre", explica.

100 años después, "repetimos la jugada". "Seguimos sin estar preparados y ojalá que esto sirva para cambiar los paradigmas de abordaje de los problemas de salud", sostiene. Lamenta que la Atención Primaria no representa el 25% de la Sanidad, tal y como vienen reclamando los médicos de familia. Y que la Salud pública supone cerca del 1%. Describe que "el sistema está pensado para aplicar medidas farmacológicas". Él lo denomina "medidas sin esfuerzo". Es decir, "yo no me voy a cuidar para no engordar ni para evitar la diabetes, sino que voy a esperar a que me den una pastilla porque es mucho más cómodo". También apunta que hay un problema de "falta de educación sanitaria". Su análisis es que "estamos en una situación complicada para atender algo que creíamos que no iba a llegar, como es una pandemia".

Todo el mundo sabe dónde está su hospital y suele saber dónde se encuentra su centro de Atención Primaria, pero casi nadie sabe que tiene un centro de Salud pública, o un técnico de Salud pública, a su alcance, que trabaja a nivel de área sanitaria en ámbitos como prevención del cáncer, por ejemplo. Tampoco se suele conocer los servicios de medicina preventiva en los hospitales. "Si tenemos ese punto de partida, ¿a dónde tenemos que llegar? ¿Qué podríamos hacer? Tenemos que ser radicales en la estrategia. No pensamos en una estrategia de erradicación o fuimos a una estrategia de mitigación y nuestros indicadores son cuántos ingresos hay, cuántas muertes hay, cómo están de saturados los hospitales y si sobrepasamos la capacidad de atención sanitaria. Yo diría que es un planteamiento derrotista. Vamos a cambiar de paradigma y vamos a pensar en que la salud de todos es la Salud pública. De alguna manera, es la mejora de los estilos de vida. Las condiciones de la población requieren de una inversión importante", alega Ortí. Hace unos meses, pidió igualar los porcentajes. Bajar el de la asistencia hospitalaria al 25%, darle el 25% "que se merece" a la Atención primaria y del uno subir al 25% a la Salud pública. Era una forma de decir "vamos a cambiar el paradigma, vamos a centrarnos de una vez en prevenir, en evitar la enfermedad y no en curarla". Puntualiza que eso es prácticamente inviable en estos momentos, aunque "sí que hay que empezar con algún paso". Por lo menos, habría que empezar por triplicar la parte de Salud pública.

¿La Salud pública tiene mucho de educación? Responde que "todo en la vida, a pesar de que no lo veamos de cerca, dependerá de la cultura". Expone que "Occidente posee una cultura muy de libertad; mientras que en China, donde tienen otras limitaciones, hablan de salvar vidas, de seguridad, de erradicar el virus. La cultura va a repercutir en la toma de decisiones. En los países asiáticos, con una base confucionista, el impacto del coronavirus ha sido muy bajo. ¿Por qué? Porque la gente es muy respetuosa con sus dirigentes mientras confían en ellos. Eso no pasa aquí. Aquí el Gobierno dice una cosa y ya están todos haciendo la contraria", reflexiona. Piensa que, si en los colegios, como hacen en Luxemburgo, los niños se hacen test de antígenos todas las semanas y les explicas lo que significa, son conscientes de su responsabilidad de evitar la transmisión. Eso va a ir traduciéndose en unos comportamientos sociales. Probablemente, "cuando sean mayores y estén resfriados, o no irán al trabajo o irán con una mascarilla puesta y no pasará nada. Lo encontrarán normal porque lo han aprendido en el colegio". Asevera que "la educación sanitaria y la responsabilidad de nuestros políticos y de nuestras administraciones sanitarias son fundamentales".

Ortí hace hincapié en el beneficio para la sociedad de cambiar ciertos estilos de vida. "Sabemos que el cáncer de pulmón se relaciona con el tabaco y, sin embargo, la gente sigue fumando todavía", declara. Cree que las tabaqueras manejan muy bien sus mensajes. "¿Por qué no hacemos lo mismo desde el punto de vista sanitario? ¿Los mensajes que nos han mandado las diferentes administraciones, y no estoy hablando de derechas o de izquierdas, todas ellas, han sido adecuados?", se pregunta. Se refiere, entre otros, a "los mensajes que teníamos la primera semana de diciembre para que fuéramos a comprar, para que activáramos la economía en Navidades, que fue la causa de la tercera ola". Igualmente, al "vamos a quitar las mascarillas y vamos a quitar el toque de queda porque ahora van a venir los turistas y esto hay que ponérselo fácil". Niega que eso ayude a combatir el Covid-19.

Comenta que los que trabajan en Salud preventiva se han tenido que ganar el prestigio de alguna forma. Insiste en que, antes de la pandemia, pocos sabían quién es el prevencionista o pocos pedían una consulta de preventiva en un hospital o en Salud pública. Señala a un "rechazo" o "negacionismo" de todo lo que significa un esfuerzo en las medidas no farmacológicas. Invertir en lo que es promoción de la salud puede ser "la gran revolución que venga a los felices años 20 del siglo XXI". "Tenemos que aprovechar el momento para cambiarlo radicalmente. Este mensaje tiene que calar. Empecemos por multiplicar por tres, por cuatro o por cinco las inversiones en Salud pública. Qué no les suena raro a los políticos", propone. A su juicio, "en 50 años, los hospitales tienen que servir solamente para tener gran tecnología, para hacer un trasplante, para arreglar una pierna o para curar alguna patología muy concreta. No necesitamos en ellos especialistas clínicos como internistas, neumólogos o cardiólogos. Todos tienen que estar en Atención Primaria, en los centros de Salud. Cerca de la gente, explicándole las cosas y tiene que haber centros de Salud pública, igual que los de Primaria. Uno al menos en cada área sanitaria, o varios, haciendo promoción de la Salud, de actividades saludables, de advertir a la gente de que, si come bien y hace ejercicio, si utiliza una mascarilla cuando esté resfriado para ir al trabajo o al colegio, cuando haga estas cosas, va a mejorar su salud y la de su familia y esto es un cambio radical que hay que hacerlo ya". Destaca que es una oportunidad la que tenemos ahora.

"No miremos la mascarilla como mascarilla. Puede seguirse utilizando o no. Sino como cambio de comportamiento hacia las medidas de prescripción baratas que tienen que ver con la salud", reclama. La Sempsph ha aumentado un 80% el número de socios. Casi ha duplicado el número de socios en año y medio. "No solamente por la pandemia. En gran medida, por la visibilidad que hemos tenido. Estamos teniendo dos o tres entrevistas diarias, cuatro o cinco personas de la sociedad. Esto lo que nos está diciendo es que la gente, cuando ve el problema, cuando ve los cuernos al toro, salta, es el momento de que, con la ayuda de la prensa, consigamos poner el foco de la atención en la prevención, en la medicina preventiva y en la Salud pública. Es lo que realmente puede cambiar no sólo la forma de abordar la salud, sino además hacer sostenible al sistema sanitario", indica. Determina que invertir en contratar profesionales de la salud para hacer prevención se traduce en un gran rendimiento en años de vida y en calidad de vida.

Por tanto, estamos en un momento en el que "hay que cambiar cosas, hay que cambiar la ley de Salud Pública, que se ha quedado obsoleta". En los hospitales, cuando hay un brote de una infección nosocomial, se lleva a cabo un bloqueo de una sala, se cierra o se aplican precauciones de aislamiento de otras, de contacto del aire, las que corresponda para que no haya movilidad y los pacientes y los profesionales sigan unas normas de conducta, incluyendo mascarillas. "Esto en la comunidad no se puede hacer. No tenemos leyes suficientes para corregir problemas cuando estamos jugando con la vida de las personas. ¿Y tenemos una Agencia Española de Salud Pública adecuada, potente y en red integrada con todas las áreas de Salud pública del país que online nos den una respuesta activa? ¿Es necesario esperar 20 días para decidir si condenamos un toque de queda, lo quitamos o si modificamos un protocolo? ¿Y cada comunidad tiene que estar peleándose para ver si es buena o mala? ¿Puede ser que se llegue a denunciar a una directora general de Salud pública como la de Baleares por haber hecho aplicar otra medida preventiva para salvar vidas? Hay que darle muchas vueltas", argumenta. Por otro lado, Ortí solicita mensajes muy concretos y constantes en el tiempo: "Si hubiéramos dicho que cada vez que pasemos de una incidencia de 250 por 100.000 vamos a confinar 14 días y vamos a cerrar la hostelería y el ocio; a lo mejor resulta que los responsables de la hostelería se muestran de acuerdo siempre y cuando les dejen colaborar en que eso se consiga. Cuando vean a alguien que incumple las normas, lo echan del restaurante y que tengan un respaldo jurídico y policial si hace falta. O si hubiéramos colaborado para que la incidencia estuviera baja, porque todos nos sentiríamos copartícipes del problema. No sé cómo lo hemos hecho que parece que el Gobierno nos quiere machacar".

¿Lo hemos dejado todo a la vacunación? ¿Está fallando la gestión de la pandemia? Ortí repite que "es mucho más fácil aplicar medidas farmacológicas que no farmacológicas". "Las que dependen del esfuerzo son muy duras. Repite mil veces el que, cuando estemos vacunados, solucionado. A ver si así consigues que sea verdad. Nadie ha dicho que la vacuna te proteja al 100%, ni Pfizer ni Moderna pasan del 95%. Nadie ha dicho que, si viene una variante como la Delta, no vaya a cambiar esa efectividad al 64% como han publicado en Israel", avisa. "Continuamente tenemos que estar la sociedad pendiente de la evidencia científica y eso lo hacemos los especialistas de medicina preventiva y Salud pública, algunos otros compañeros de otras especialidades también", razona. Añade que "esa información es la que tiene que servir para poner las reglas del juego y los políticos lo que tienen que hacer es poner las condiciones, leyes incluidas, para que esas reglas del juego se cumplan y no jugar con ellas a beneficio según el momento".

Hay que seguir poniendo el foco en la incidencia acumulada, "que es la que nos está diciendo principalmente cómo está la transmisión comunitaria". Ortí describe que, si estamos debajo de 50 por 100.000, con los servicios de Salud pública y de Atención Primaria y los de Salud pública podemos detectar cada caso, hacer un buen estudio de contactos, valorar todos los casos relacionados y, si hay alguno más, se aísla, se bloquea y se acabó la historia. Erradicamos el problema. "Si estamos por encima de 250 por 100.000, con la estructura sanitaria que tenemos ahora de Salud pública, es insuficiente. No vamos a poder controlarlos. No vamos a poder hacer las PCR suficientes. No vamos a llegar a hacer los estudios de contacto adecuados, se nos va a escapar mucha gente, va a haber transmisión comunitaria. La gente va a empezar a saltarse las normas porque ve que lo que hace no sirve para nada, porque otros no lo cumplen. Y esto se va a disparar, y de manera geométrica. De uno pasamos a dos, de dos pasamos a cuatro, pero de 100 a 200 y de 500 a 1.000 y de 10.000 a 20.000. Esa progresión geométrica, cuando estamos por encima de 250 por 100.000, o incluso entre 50 y 150, no hay quien la pare. O tenemos una estructura Salud pública diez veces mayor para atender a más casos o tenemos que ir a hacer una contención muy estricta de la situación", alerta. Y esto los preventistas lo realizan desde siempre en los hospitales, pero no les han dejado hacerlo en la comunidad. Recuerda que, "para controlar las pandemias, necesitamos inmediatez. No estar 20 días dándole vueltas". Su pronóstico es que, con los toques de atención que tenemos, la situación se vaya controlando un poco y que entremos "en un nuevo escenario postpandémico probablemente de aquí a finales de año".